Ekstrakcija (vađenje) zuba

Ekstrakcija je postupak kojim se zub ili njegovi ostaci uklanjaju iz koštane čašice (alveole). U pravilu se poduzima tek kada ni jedna druga metoda liječenja zuba nije dala zadovoljavajuće rezultate ili je zub toliko oštećen da se nikakvom drugom terapijom ne može spasiti.
U prošlosti su se vađenja poduzimala znatno češće nego danas, zbog toga što su druge metode liječenja i „spašavanja“ zuba bile nedovoljno razvijene i znatno manje uspješne od današnjih. Suvremene metode endodontskog liječenja, parodontološke terapije te restaurativne i protetske opskrbe znatno su ograničile indikacije za vađenje zuba. Međutim, većina naprednih metoda ima relativno visoku cijenu, zbog koje su pacijentima ponekad nedostupne i neprihvatljive. U tom slučaju vađenje zuba je najjeftinije i najjednostavnije rješenje, za razliku od dugotrajnih i skupih tehnika spašavanja i rekonstrukcije. Ipak, uvijek se isplati pokušati liječenje i spašavanje (ako je financijski moguće), a ekstrakciji pristupiti tek u slučaju neuspješnog liječenja. Dakle, vađenje zuba je u suvremenoj dentalnoj medicini zadnja mjera koja se poduzima kad se zub ni na koji drugi način ne može izliječiti.

KOJE ZUBE TREBA IZVADITI?

Vade se zubi koje nije moguće izliječiti drugim terapijskim metodama:
– Zubi s vrlo oštećenim parodontom– jako klimavi zubi s velikim gubitkom potpornih tkiva nisu funkcionalni jer ne mogu podnijeti žvačna opterećenja. Ovi zubi mogu ponekad uz relativno zdravu i neoštećenu krunu imati opsežna oštećenja parodonta i biti jako pomični. Takvi zubi „samo što ne ispadnu“, a mogu doista ispasti ugrizom u tvrđu ili ljepljivu hranu. Imaju beznadnu prognozu i ne mogu se spasiti, stoga ih je prije bilo kakve opsežnije rekonstrukcije (izrade fiksnog ili mobilnog protetskog nadomjeska) potrebno izvaditi.
– Zubi s opsežnim oštećenjima krune. Iako se i potpuno uništena kruna može uspješno nadomjestiti nadogradnjom i fiksnim nadomjeskom, frakture krune koje sežu duboko ispod gingive nepovoljne su za rekonstrukciju. Stoga je preostali dio zuba neupotrjebljiv za izradu nadomjestka i potrebno ga je izvaditi.
– Zaostali korjenovi – to su korjenovi zubi koji zaostaju nakon što je dugotrajni neliječeni karijes doveo do uništenja cijele zubne krune. Kruna praktički ne postoji, a ostaju samo pojedini korjenovi zuba koji mogu biti vidljivi ili pak mogu biti djelomično prekriveni zubnim mesom. Iako najčešće ne pokazuju simptome i ne uzrokuju smetnje, zaostali korjenovi su uvijek kontaminirani bakterijama i mogu biti uzrok infekcije. Budući da ih nije moguće opskrbiti restauracijom ili protetskim nadomjeskom, jedini zahvat koji preostaje je njihovo vađenje.
– Zubi s nesigurnom prognozom. Prije izrade protetskog nadomjestka procjenjuje se stanje i prognoza zubi nosača. Nesigurnu prognozu imaju zubi koji trenutno nisu ugroženi, ali bi dugoročno (tijekom nekoliko godina) mogli uzrokovati probleme i dovesti u pitanje opstanak čitavog nadomjeska kad bi bili uključeni kao njegovi nosači. Takve zube moguće je uključiti kao nosače nadomjeska, ali uz određen rizik od potrebe naknadne terapije. Alternativa je vađenje zubi s nesigurnom prognozom i zadržavanje samo onih zubi za koje se smatra da su u stanju dugoročno obavljati funkciju nosača nadomjeska.
– Zubi s vertikalnom frakturom korijena. Ovo oštećenje korijena nuspojava je endodontskog liječenja, a najčešće se javlja kod zubi s nepovoljnim oblikom korijenskih kanala. Zub s vertikalnom frakturom korijena nije moguće izliječiti i potrebno ga je izvaditi.
U određenim slučajevima ekstrakcija je indicirana i za zdrave zube:
– Vađenje zuba iz ortodontskih razloga. Ponekad je zbog zbijenosti i nedostatka prostora potrebno izvaditi određene zube kako bi se za preostale stvorilo dovoljno prostora. U tu svrhu najčešće se žrtvuju prvi pretkutnjaci. Njihovim vađenjem osigurava se prostor koji će tijekom ortodontske terapije omogućiti skladan smještaj preostalih zubi u zubni luk. Pretkutnjaci se u pravilu vade obostrano kako bi se omogućio simetrični dobitak prostora za buduće pomicanje zubi.
– Vađenje zuba kod otežanog nicanja umnjaka. Otežano nicanje je stanje u kojem je zub djelomično nikao, a daljnje nicanje mu onemogućuje nepovoljan položaj prema ostalim anatomskim strukturama. Kako je umnjak

zub koji niče nakon svih ostalih zubi, često ne preostaje dovoljno mjesta za njegovo potpuno nicanje. Uz to, umnjak u nicanju može biti nagnut prema drugom kutnjaku, koji mu zaprječuje put nicanja. U svakom slučaju, postoji neka zapreka koja onemogućuje umnjaku da potpuno nikne i pravilno se smjesti u zubni niz. Nepotpuno niknuti umnjak sam po sebi ne predstavlja problem, međutim, oko njegove se krune često javljaju ponavljajuće upale nazvane perikoronitis. Radi se o upalama mekih tkiva koje nastaju zbog utiskivanja hrane i razmnožavanja bakterija oko krune djelomično izniklog zuba. Perikoronitis je praćen jakim bolovima i gnojenjem, a može uzrokovati i otežano otvaranje usta. Liječenje se sastoji od čišćenja i ispiranja prostora između krune i zubnog mesa, ali ova upala je sklona skorom ponovnom javljanju. U slučaju da se perikoronitis učestalo javlja, jedina terapija s trajnim rezultatima je vađenje djelomično izniklog umnjaka.
– Vađenje impaktiranih i retiniranih zubi. Nicanje zubi u usnu šupljinu može biti spriječeno raznim uzrocima. Zub kojem je nicanje onemogućeno mehaničkim zaprekama naziva se impaktiranim, a ako nicanje sprečavaju drugi uzroci ne-mehaničke prirode govori se o retiniranim zubima. I retinirani i impaktirani zubi tijekom razvoja se formiraju unutar čeljusnih kosti, ali ne uspiju niknuti. Stoga nisu vidljivi pri pregledu usne šupljine, već se uočavaju tek na rendgenskoj snimci. Često se radi o prekobrojnim zubima kojima nedostatak prostora u zubnom nizu onemogućava nicanje, ali i normalni zubi mogu biti retinirani ili impaktirani. Najčešće su impaktirani i retinirani umnjaci, zbog njihovog položaja u zubnom nizu i zbog kasnog vremena nicanja. Ovisno o prisutnim smetnjama i procjeni doktora dentalne medicine, donosi se odluka o vađenju impaktiranih i retiniranih zubi. Općenito ih je preporučljivo izvaditi ako uzrokuju subjektivne ili objektivne smetnje, a i u slučaju izostanka smetnji preporuča ih se izvaditi u svrhu prevencije eventualnih budućih komplikacija koje mogu nastupiti ako se takvi zubi zadrže.
– Mliječni zubi. Mliječni zubi najčešće spontano ispadaju uslijed fiziološke izmjene zubi, a njihovo vađenje u ordinaciji svodi se na potpomognuto ispadanje i ne smatra se vađenjem u pravom smislu riječi. Vađenje mliječnih zubi prije vremena fiziološke izmjene se izbjegava jer može dovesti do ortodontskih anomalija nakon nicanja trajnih zubi.

Postupanje nakon ekstrakcije
Nakon ekstrakcije se koštana čašica ispuni krvlju koja se ubrzo zgrušava. Po napuštanju ambulante pacijent već ima potpuno formirani krvni ugrušak koji poput čepa zatvara alveolu sve do razine zubnog mesa. Za pravilno cijeljenje rane od iznimne je važnosti osigurati „opstanak“ krvnog ugruška, budući da je on osnova za formiranje nove kosti koja će ispuniti praznu alveolu. Stoga se tijekom prvih nekoliko dana nakon ekstrakcije važno pridržavati nekoliko smjernica koje će osigurati opstanak cjelovitog krvnog ugruška, a time i normalno cijenjene ekstrakcijske rane:
– Ne koristiti zubnu četicu u blizini ekstrakcijske rane – četkanjem se ugrušak može oštetiti ili izbaciti iz alveole. Umjesto četkanja, higijena u području ekstrakcijske rane može se održavati pažljivim ispiranjem antiseptičkom tekućinom na bazi klorheksidina. Tijekom ispiranja potrebno je izbjegavati grubo „mućkanje“ kojim bi se ugrušak mogao otplaviti sa svojeg mjesta u alveoli.
– Ne ispirati ekstrakcijsku ranu čajevima, antisepticima i raznim kućnim pripravcima. Neki pacijenti su uvjereni da je ranu odmah nakon ekstrakcije potrebno održavati ispiranjem raznim tekućinama. Vjerojatno se radi o nekoj od preporuka iz domene tzv. narodne medicine koja je pogrešna i nije preporučljiva. Ispiranje rane ne pomaže cijeljenju, a značajno povećava rizik od oštećenja i ispadanja ugruška. Stoga se ispiranje rane ni u kojem slučaju ne preporuča, a dozvoljeno je tek blago i pažljivo ispiranje klorheksidinskim antiseptikom kao zamjena za četkanje tijekom prvih nekoliko dana nakon ekstrakcije.
– Ne konzumirati vruću hranu i napitke te gazirana pića. Vruće namirnice i gazirana pića mogu omekšati ugrušak što također dovodi do njegovog oštećenja ili gubitka.
– Izbjegavati žvakanje na strani ekstrakcije i prilagoditi jelovnik. Zbog bolnosti mjesta ekstrakcije pacijenti za žvakanje koriste suprotnu stranu pa žvakanje najčešće ne ugrožava stabilnost ugruška. Ipak se preporuča jesti mekane namirnice koje ne zahtijevaju dugo žvakanje, čime se rizik od oštećenja ugruška svodi na najmanju moguću mjeru.
– Izbjegavati dodirivanje ili bilo kakvu manipulaciju na mjestu ekstrakcije. Zbog boli i povezanih osjeta koji dolaze s mjesta ekstrakcije, pacijenti ponekad imaju potrebu dodirivati i grebati ranu. Unatoč neugodnim senzacijama koje se ponekad osjećaju na mjestu ekstrakcije, treba se suzdržati od bilo kojeg oblika dodirivanja i traumatiziranja rane. Neugodne senzacije će prestati završetkom cijeljenja rane, a to je složen proces za čije je pravilno odvijanje nužan cjelovit i neoštećen krvni ugrušak.
– Ako je pacijent pušač, nekoliko dana nakon ekstrakcije trebao bi se suzdržati od pušenja. Pušenje nepovoljno utječe na cijeljenje rane, a negativni tlak koji se stvara prilikom uvlačenja dima može izbaciti ugrušak iz alveole.

BOL NAKON EKSTRAKCIJE I „SUHA ALVEOLA

Ukoliko se nakon ekstrakcije ugrušak ne očuva u alveoli, izostaje normalno cijeljenje ekstrakcijske rane i dolazi do stanja nazvanog „suha alveola“. Uzrok gubitka ugruška najčešće je mehanička trauma (četkanje, ispiranje) ili bakterijska infekcija ugruška pri čemu se on raspadne. Budući da ugrušak služi kao osnova za cijeljenje, njegov nedostatak onemogućit će prekrivanje rane gingivom i ispunjavanje alveole novostvorenim koštanim tkivom. Stoga alveola ostaje otvorena s ogoljelom površinom kosti koja je izrazito bolna i podložna razvoju gnojne infekcije. Stanje je prilično bolno i neugodno za pacijenta, a terapija može biti dvojaka. Konzervativna terapija koristi ispiranje alveole antiseptikom kako bi se uklonile bakterije i omogućilo cijeljenje, a kirurškom terapijom se uzrokuje ponovno krvarenje u alveoli i stvaranje novog ugruška. Kirurški pristup je učinkovitiji, a opstanak ugruška može se pospješiti uporabom spužvastih tvari koje čine osnovu za njegovo stvaranje te postavljanjem nekoliko šavova koji će spriječiti ispadanje.

Lokalna i opća anestezija

Svi oralno-kirurški zahvati provode se pod lokalnom anestezijom. Lokalna anestezija je kemijskim sredstvima izazvana privremena bezbolnost (analgezija) određenog područja koja traje dovoljno dugo da se obavi potreban zahvat. Za razliku od opće anestezije kod koje pacijent „spava“, lokalna anestezija nema utjecaja na budnost i svijest. Analgezija se postiže ubrizgavanjem male količine kemijskih tvari koje djeluju na živčane strukture i sprečavaju prijenos bolnog podražaja. Pritom osjet dodira i pritiska ostaje djelomično očuvan, tako da pacijent tijekom zahvata osjeća „da se nešto događa“ iako ne osjeća bol. Ovaj osjet neke pacijente može preplašiti i navesti na pomisao da „anestezija nije djelovala“ te da će zahvat biti bolan. Razloga za strah zapravo nema jer je osjet dodira i pritiska tijekom zahvata normalna i očekivana pojava koja ne uzrokuje znatniju nelagodu.

Anestetici koji se koriste u oralnoj kirurgiji i dentalnoj medicini su vrlo djelotvorni i u najvećem broju slučajeva mogu osigurati potpunu bezbolnost tijekom zahvata. Ipak, učinak lokalnog anestetika je slabiji ako je na mjestu aplikacije prisutna akutna upala. U tom se slučaju tijekom zahvata može javiti lagana nelagoda i bol, bez obzira na vrstu i količinu anestetika koji se primjenjuje. U slučaju intenzivnije upale, preferira se tehnika provodne anestezije – anestetik se ne aplicira izravno u operacijsko područje već se blokada osjeta postiže deponiranjem anestetika u blizini živca na mjestu njegovog tijeka koje je udaljeno od mjesta operacije. Na taj se način izbjegava slabljenje učinka anestetika do kojeg dolazi aplikacijom u područje upale.
Ovisno o vrsti lokalnog anestetika i tehnici primjene, trajanje analgezije može biti vrlo različito – u vremenskom rasponu od oko 30 minuta pa sve do 6 sati. Vrsta anestetika izabire se prema vrsti i opsežnosti zahvata i prema očekivanom intenzitetu postoperativne boli – pri opsežnijim zahvatima i očekivanoj boli nakon zahvata koriste se anestetici dužeg djelovanja. Kod rutinskih zahvata poput ekstrakcija, koriste se anestetici čije je vrijeme djelovanja do 2 sata. Važno je da pacijent nakon završetka zahvata, a po napuštanju ambulante, ne jede sve dok djelovanje anestetika potpuno ne prestane. Naime, anestetik uzrokuje gubitak osjeta boli te slabljenje osjeta dodira i pritiska. Ovi osjeti živčanom sustavu osiguravaju važne informacije za koordinaciju žvačnog mišićja i sprječavanje oštećenja mekih tkiva tijekom žvakanja. Njihovim izostankom ili poremećajem postaju pokreti žvakanja slabije koordinirani zbog čega dolazi do višestrukih ugriza u obraz ili usnicu. Na taj se način pacijent koji jede pod djelovanjem anestetika nesvjesno i nenamjerno grize i ozljeđuje sluznicu uzrokujući time nepotrebne komplikacije.

OPĆA ANESTEZIJA

Opća anestezija potrebna je pri opsežnijim zahvatima u općoj kirurgiji, a rijetko se primjenjuje kod operacija u području oralne kirurgije. Iznimno se koristi kod vrlo velikih gnojnih infekcija kada je potrebno učiniti rez na licu ili vratu kako bi se ispraznio gnoj. Takvi zahvati izvode se u bolničkim uvjetima, uključuju nekoliko dana hospitalizacije i ne spadaju u rutinske oralno-kirurške postupke.

Opća anestezija u dentalnoj se medicini koristi i kod pacijenata sa smanjenom kooperativnom sposobnošću, tipično kod mentalno retardirane djece. Zbog nesposobnosti razumijevanja tijeka i svrhe zahvata, ova djeca često nedovoljno surađuju pa je opća anestezija jedini način za učinkovito provođenje terapije. U toj skupini pacijenata uporaba opće anestezije nije ograničena samo na oralno-kirurške zahvate – također se koristi i u restaurativnoj terapiji kada suradnju pacijenta nije moguće postići drugim mjerama. Kratkotrajnom primjenom opće anestezije pacijent se „uspava“, a potom se svi potrebni zahvati izvrše odjednom kako bi se izbjegla potreba za ponavljanjem opće anestezije.
Iako se i nekim odraslim pacijentima sviđa koncept „uspavljivanja“ tijekom stomatološkog zahvata, opća anestezija se u tu svrhu ne koristi. Razlog su rizici od kardiovaskularnih komplikacija koji uvijek prate opću anesteziju te skupoća i dugotrajnost samog postupka.